【已存在疾病醫保】帶病投保必看！高端醫保包唔包已知已有疾病？
HKVHIS編輯團隊 在選購醫療保險時，不少香港人都會擔心自己曾經患病或正在服藥，會否不獲保險公司承保。到底市場上有沒有專門保障「已存在疾病」的高端醫療保險？對於已經確診的慢性疾病，保險公司又會如何處理？本文為你詳細拆解自願醫保（VHIS）及高端醫保的核保原則，助你了解帶病投保的選項與注意事項。
什麼是「已存在疾病」？認清已知與未知已有疾病
「已存在疾病」是指在投保前已經出現的病徵、已確診的疾病或正在接受治療的傷病。醫保一般會將其分為「未知」及「已知」兩大類，兩者的保障範圍及核保處理方式大有不同。
根據香港保險業監管局及自願醫保計劃的框架，我們可以將投保前的醫療狀況作以下分類：
- 定義「已存在疾病」（Pre-existing conditions）：在保單生效前，受保人已經存在或出現病狀的傷患和疾病，不論是先天或後天出現，及被確診與否。
- 未知已有疾病（Unknown pre-existing conditions）：受保人在投保時已經存在，但當時並未察覺、未有明顯病徵，也未曾尋求醫療建議或確診的潛伏疾病。
- 已知已有疾病（Known pre-existing conditions）：投保前已經確診、有明顯病徵、正接受治療或曾尋求醫生醫療建議的疾病，例如常見的高血壓、糖尿病、哮喘或曾進行的手術。
自願醫保 (VHIS) 包唔包已存在疾病？
自願醫保（VHIS）的特點是必定涵蓋「未知已有疾病」，並設有清晰的等候期賠償比例；但對於「已知已有疾病」，標準計劃一般將其列為不保事項，除非經個別核保後獲批。
- 保障「未知已有疾病」：自願醫保的一大特色是涵蓋投保時未知的已有疾病。這類保障設有過渡期：通常首年不獲賠償（0%），第二年可獲合資格費用的 25% 賠償，第三年 50%，而第四年起可獲 100% 全面賠償。以 Bowtie 自願醫保為例，只要投保時確實不知情，將來確診的潛伏疾病亦可按此條款獲賠償。
- 不保「已知已有疾病」：若投保前已經確診或有明顯病徵，在標準自願醫保計劃下，這些「已知」疾病一般會直接被列為不保事項。不過，保險公司會根據投保人的具體健康狀況作個別評估，部分情況下有可能獲有條件承保。
高端醫療保險如何處理「已知已有疾病」？
當你帶病投保高端醫療保險時，保險公司會根據你的病歷及風險，作出 4 種不同的核保結果，包括標準保費接納、徵收附加保費、設立個別不保事項或拒保。
- 標準保費接納：如果該「已知已有疾病」的病情非常輕微，且已完全康復（例如多年前曾進行輕微盲腸炎手術並無後遺症），保險公司通常會以標準保費全面承保。
- 徵收附加保費 (Loading)：保險公司願意承保該已有疾病，但由於潛在風險較高，投保人需要繳交較高的保費。舉例來說，在投保 Bowtie Pink 高端自願醫保計劃時，若患有受控的高血壓，經核保後有機會只需加收附加保費，便可令該疾病及其併發症同獲保障。
- 設立個別不保事項 (Case-based Exclusion)：若風險無法單靠加費彌補，保險公司會將該特定疾病及其併發症列為不受保範圍，但受保人日後患上的其他全新疾病仍可獲得保障。
- 拒保 (Decline)：若病情嚴重或復發風險極高（如晚期癌症、嚴重心臟病），超出了保險公司的承保能力，保險公司最終可能會拒絕承保。
市場上有「專門」保障已知已有疾病的高端醫保嗎？
目前香港市場上並沒有「專門只為保障已有嚴重疾病」而設的純高端醫療保險，因為這違背了保險分擔未知風險的原則。不過，針對某些常見慢性病或康復者，市場上仍有合適的替代方案。
- 事實釐清：保險的核心原則是分擔未知的風險。如果市場上出現一款「專門只為保障已知嚴重疾病」的醫療保險，將會吸引大量急需索償的患者投保，導致保費風險池失衡，因此這類純醫療保險並不存在。
- 替代方案一：針對特定慢性病的專屬計劃：針對部分長期病（如糖尿病、三高），市面上有特定承保指引的專屬醫療計劃。這類產品的核保相對寬鬆，但可能會設立特定的等候期或自負額（Deductible）。
- 替代方案二：特定康復者專屬保障：部分保險公司會針對癌症康復者推出專屬的防癌醫療險，或者在特定推廣期內提供「核保放寬」活動，讓曾患病人士較易獲批保單。
- 結論：若患有已知已有疾病，仍絕對可以申請高端醫保。投保人應透過個案核保（Case-by-case underwriting）來爭取最有利的條件，例如寧願接受附加保費，以換取該疾病日後的龐大醫療費用保障。
帶病投保 4 大實用貼士
要提升帶病投保的成功率並獲得最佳條款，投保人應堅守最高誠信如實申報，並善用預先核保服務及貨比三家。
- 最高誠信如實申報：保險合約建基於「最高誠信」原則。投保時必須主動如實申報所有重要病歷及健康狀況。切勿隱瞞，否則日後索償很可能會被拒絕，甚至保單會被判定無效。
- 善用預先核保服務 (Pre-underwriting)：在正式簽署保單及繳交保費前，可先讓保險公司評估病歷。這樣可以提早了解保險公司會否加費、設立不保事項或拒保，免卻不必要的期望落差。
- 貨比三家：每間保險公司的核保準則及風險胃納都不盡相同。A 公司可能對某種疾病拒保，但 B 公司可能只需加費即可承保。多作比較有助找到最適合自己的條款。
- 考慮團體醫療保險：一般具規模的公司團體醫療保險通常沒有「投保前已有病症」的豁免條款，入職前已有的疾病亦可受保。帶病者應盡量善用這項公司福利作為強大後盾。
常見問題
保險合約建基於「最高誠信」原則。如果投保時隱瞞已知已有疾病，保險公司有權以沒有披露「重要事實」為由，拒絕日後的索償申請，甚至直接取消保單並猶如保單從未存在過一樣處理。
自願醫保標準計劃對「未知已有疾病」設有三年過渡期。保單生效首年不獲賠償，第二年可獲合資格費用的 25% 賠償，第三年為 50%，而從第四年起即可獲 100% 全數賠償。
一般具規模的公司團體醫療保險（Group Medical）通常會豁免「已存在疾病」的限制條款，意味著即使你在入職前已患有特定疾病，相關的合資格醫療開支仍可按保單上限獲得賠償。
可以嘗試投保。視乎病情的控制情況，保險公司可能會透過個案核保，以徵收附加保費（Loading）或設立個別不保事項（Exclusion）的方式來承保。只要病情穩定受控，仍有機會獲得保障。
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